(नियम २४ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
जलस्रोतको उपयोगको अनुमतिपत्र

…………………जिल्ला जलस्रोत समिति

अनुमतिपत्र संख्या

मितिः…………………

श्री…………………………
……………………………

महाशय,

तपाईले अनुमतिपत्र पाउन मिति…………………मा दिनु भएको दरखास्त बमोजिम देहायको
विवरणहरू खुलाई जलस्रंोत ऐन, २०४९ को दफा ८ को उपदफा (३) र जलस्रोत नियमावली, २०५० को
नियम २४ बमोजिम यो अनुमति पत्र प्रदान गरिएको छ ।

१. जलस्रोतको उपयोग गर्ने व्यक्ति वा संगठित संस्थाको नाम र ठेगानाः–
२. जलस्रोत उपयोगसँग सम्बन्धित परियोजनाको नाम र किसिमः–
(प्रत्येक उपयोगसँग सम्बन्धित)
३. जलस्रोतको नाम र रहेको स्थानः–
४. जलस्रोतको उपयोग भएको परिमाणः–
५. जलस्रोत उपयोगबाट उपलब्ध गराइएको सेवा र त्यसको बिस्तार क्षेत्रः–
अञ्चल…………………………जिल्ला………………..गा.वि.स.र नगरपालिका…………………
६. उपभोक्ता संख्या र त्यसको किसिमः–
७. सेवा उपलब्ध गराउन शुरु गरेको मितिः–
८. अनुमतिपत्र बहाल रहने अवधिः–
९. अन्य शर्तहरूः–

अनुमतिपत्र दिने अधिकारीको
नामः–
सहीः–
पदः–